АНКЕТА
Ваше имя
Ваш пол
выбрать
мужской
женский
Ваш возраст
Дата рождения
Семейное положение
Выбрать
Женат/замужем
Не женат/ не замужем
В отношениях
Есть ли дети?
Да
Нет
Есть ли питомцы?
Да
Нет
Какой ваш запрос?
Почему Вы хотите решить этот вопрос именно сейчас?
Чем вы занимаетесь в жизни?
Что измениться в Вашей жизни после решения этого вопроса?
Какой результат хотите получить от нашей работы?
Работали ли вы раньше с психологом/коучем/наставником?
Да
Нет
Проходили тренинги/курсы/марафоны личностного роста?
Да
Нет
Носите ли вы контактные линзы?
Да
Нет
Были ли у вас черепно-мозговые травмы/инфаркты/инсульты за последние три года?
Да
Нет
Свой вариант
Есть ли у вас нарушение артериального давления или сердечного ритма?
Да
Нет
Есть ли у вас подтвержденные диагнозы нарушения психического развития?
Да
Нет
Откуда обо мне узнали?
Социальные сети
Интернет
Через знакомых
Свой вариант
Ваши контакты
Телефон
ваш email
ОТПРАВИТЬ
Нажимая на кнопку "ОТПРАВИТЬ", Вы соглашаетесь с
политикой обработки персональных данных
Made on
Tilda