АНКЕТА
Ваше имя
Ваш пол
выбрать
мужской
женский
Ваш возраст
Дата рождения
Семейное положение
Выбрать
Женат/замужем
Не женат/ не замужем
В отношениях
Есть ли дети?
Да
Нет
Есть ли питомцы?
Да
Нет
Какой ваш запрос?
Почему Вы хотите решить этот вопрос именно сейчас?
Чем вы занимаетесь в жизни?
Что измениться в Вашей жизни после решения этого вопроса?
Какой результат хотите получить от нашей работы?
Работали ли вы раньше с психологом/коучем/наставником?
Да
Нет
Проходили тренинги/курсы/марафоны личностного роста?
Да
Нет
Носите ли вы контактные линзы?
Да
Нет
Были ли у вас черепно-мозговые травмы/инфаркты/инсульты за последние три года?
Да
Нет
Свой вариант
Есть ли у вас нарушение артериального давления или сердечного ритма?
Да
Нет
Есть ли у вас подтвержденные диагнозы нарушения психического развития?
Да
Нет
Откуда обо мне узнали?
Социальные сети
Интернет
Через знакомых
Свой вариант
Ваши контакты
Телефон
ваш email
Я согласен с
политикой конфиденциальности
и
договором офертой
Я даю
согласие на обработку персональных данных
и
получение сообщений
ОТПРАВИТЬ
Made on
Tilda